胫骨干骨折合并踝关节损伤的手术疗效分析(2)

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　　3.1 发生机制

　　胫骨干骨折常见损伤机制为直接暴力或间接暴力(旋转暴力)，直接暴力可致胫骨横断、短斜形或粉碎性骨折，间接暴力可致胫骨螺旋形或长斜形骨折，2种损伤机制造成的胫骨干骨折均可伴有不同平面的腓骨骨折。踝关节骨折脱位既可为单一外力所引起，也可为存在多种应力的复合机制。现代创伤致伤因子能量大，连续作用可导致多部位同时或相继受伤[5]，胫骨干骨折合并踝关节损伤的发生机制为小腿和踝部受到非同一损伤机制的连续作用，如：(1)跌伤或扭伤间接旋转暴力造成胫骨干下1/3螺旋形骨折(本组5例，其中4例合并腓骨下段骨折)，距骨撞击胫骨远端后侧造成后踝骨折;(2)本组例2为骑摩托车时与汽车相撞后从摩托车上摔下，踝部首先受伤并人倒地后同侧小腿随即又被摩托车压伤，最终导致胫骨干开放骨折合并腓骨、内踝及后踝骨折(即踝关节骨折脱位Lauge?Hansen分类法中的垂直压缩型)。

　　3.2 临床特点

　　(1)当胫骨干与踝关节骨折均明显移位、小腿和踝部软组织肿胀均较剧烈时，包括膝和踝关节的小腿正侧位片不难诊断，但对踝部隐匿性骨折易造成漏诊，侯志勇等[6]报道胫骨远端骨折合并踝关节损伤5例，其中4例漏诊后踝骨折。通过对受伤过程的每一个细节进行全面回顾，进而初步推断此类创伤发生的可能性是正确迅速作出诊断的重要前提;(2)本组与Pilon骨折相比在骨折线分布上有明显区别，前者胫骨干骨折线未波及胫骨踝关节面，后者胫骨远侧干骺端骨折线延伸到了踝关节面即胫骨骨折线是造成关节软骨原发性损伤的因素之一(属胫骨远端骨折AO分型中的B3型和C型[7]);(3)胫骨干骨折与踝关节骨折在不同病例有多种组合形式，本组胫骨干骨折合并腓骨及内踝骨折发病率最高(占56%);(4)与单一部位骨折相比增加了手术难度。

　　3.3 治疗方法剖析

　　对于MIBJ早期合理的固定和主被动综合性功能锻炼可明显提高患者的功能康复水平[1]。IIN内固定符合局部生物力学要求及生物学固定，能有效稳定骨折端，防止旋转、扭转及缩短，胫骨干骨折合并踝关节损伤又不同于胫骨远端骨折，其远端锁钉有充足的固定范围，使得伴有踝部骨折的胫骨干闭合骨折和Gustilo Ⅰ、Ⅱ型开放骨折适合应用IIN固定[8],同时IIN的操作强调规范和微创[9～10]。在Gustilo ⅢA、ⅢB、ⅢC型胫骨干骨折中使用IIN易使局部的感染扩散至髓腔，而外固定架固定便于创口冲洗和换药，有利于软组织修复和创口愈合，适合各类Gustilo Ⅲ型骨折的治疗[11]， 本组治疗Gustilo ⅢA型胫骨干下1/3骨折2例，疗效评定均为可。踝关节是大关节中位置最低、承重最大的关节，其承重力线的改变无法为其他关节代偿，需严格解剖复位[12]。腓骨短缩将直接导致外踝上移，而由于外侧副韧带(尤其是距腓前、后韧带)的牵拉，造成距骨外翻并外移，将造成胫距总接触面积明显减少，关节所承受的应力集中，容易导致骨关节炎的发生[13]，本组胫骨干骨折合并腓骨(下段)、内踝及后踝骨折5例和胫骨干A型骨折(螺旋型)合并腓骨(下段)及后踝骨折4例均应用1/3管状钢板固定腓骨骨折，余14例腓骨骨折(上段或中段)在胫骨干IIN内固定后因对位对线满意未加用1/3管状钢板固定。组成后踝的骨小梁呈纵向排列，受力后易致骨小梁劈裂，故骨折面常与胫骨纵轴平行[14]，此有利于前后位或后前位垂直骨折线固定螺钉。对有移位的内踝骨折和骨折块上移>2 mm、骨折波及关节面≥25%的Ⅲ度后踝骨折切开复位螺钉内固定无争议，笔者认为，对胫骨干骨折合并的无移位内踝和/或后踝骨折也应常规一期行内固定，以兼顾两个部位骨折手术治疗的统一性和功能康复的协调性。术后尽早进行踝关节不负重下的功能练习可有效预防关节僵硬和促进肿胀消退。

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